Niezgłoszone dobrowolne chorobowe: klientka bez zasiłku, biuro z roszczeniem

Sytuacja

Pani Kasia otwiera jednoosobową działalność i prosi biuro o zgłoszenie do ZUS „z chorobowym” — planuje w przyszłym roku dziecko. Prośba jest w formularzu, który wypełniła przy podpisaniu umowy. Biuro przesyła zgłoszenie bez dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.

Kilkanaście miesięcy później ZUS odmawia pani Kasi zasiłku chorobowego w ciąży i zasiłku macierzyńskiego: nie podlegała ubezpieczeniu chorobowemu. Pani Kasia wylicza utracone świadczenia na kilkadziesiąt tysięcy złotych i występuje do biura.

Co mówią przepisy

• Przedsiębiorca podlega ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie — tylko gdy zgłosi taki wniosek. Ubezpieczenie zaczyna się od dnia wskazanego we wniosku, nie wstecz.
• Prawo do zasiłku chorobowego osoba ubezpieczona dobrowolnie nabywa po 90 dniach nieprzerwanego ubezpieczenia. Bez zgłoszenia tego okresu po prostu nie ma.
• Jeśli biuro przyjęło dyspozycję i jej nie wykonało, odpowiada za szkodę klientki na zasadach ogólnych (art. 471 Kodeksu cywilnego). Szkodą są utracone świadczenia — pomniejszone o składki chorobowe, których klientka nie zapłaciła.

Co mówi polisa

W pakiecie dla biur rozliczenia ZUS obejmuje sekcja III — klauzula LW200 „Doradztwo w zakresie ubezpieczeń społecznych i innego doradztwa kadrowego”. Wprost wymienia ona:

• obliczanie składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, FP, FGŚP i PFRON oraz przekazywanie właściwym organom deklaracji i innych dokumentów — to dokładnie ten przypadek,
• obliczanie wynagrodzeń i świadczeń, prowadzenie dokumentacji pracowniczej, dofinansowania PFRON, zajęcia komornicze, zatrudnianie cudzoziemców oraz nadzór nad tymi czynnościami.

Sekcja III nie ma osobnej sumy — mieści się w limicie sekcji II. Roszczenie na kilkadziesiąt tysięcy złotych przy sumie 50 000 zł potrafi wyczerpać ochronę na cały rok.

Na co biuro powinno uważać

• Dowód dyspozycji. Tu decyduje formularz podpisany przez klientkę. Bez niego spór sprowadza się do „słowo przeciw słowu”.
• Weryfikacja po wysyłce. Po zgłoszeniu warto sprawdzić w PUE/eZUS, jakie tytuły ubezpieczenia ZUS faktycznie zarejestrował, i wysłać klientowi potwierdzenie.
• Szybkie zgłoszenie do ubezpieczyciela. Już samo pismo klientki z zapowiedzią roszczenia to okoliczność, którą warto zgłosić — późniejsze roszczenie będzie wtedy traktowane jak zgłoszone w okresie ubezpieczenia (§ 7 ust. 1 OWU).

Przykład opracowany na podstawie OWU Leadenhall LW023/PI/BK/PL/11 oraz klauzul LW200 i LW203 stosowanych w programie dla biur rachunkowych. Osoby, firmy i kwoty są fikcyjne. O wypłacie zawsze decyduje ubezpieczyciel po ocenie konkretnej sprawy, a zakres ochrony określa polisa.